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8月1日，省醫保局舉辦全省打擊欺詐騙保情況通報會，公布16起典型欺詐騙保案例和50家因違法違規違約被解除或暫停服務協議的醫藥機構名單。
據悉，2019年以來，省醫保局認真貫徹全省“擔當作為、狠抓落實”工作動員大會精神，把加強醫保基金監管作為首要職責，部署開展了打擊欺詐騙保專項治理，加大工作力度、健全工作機制、完善工作制度，推進醫保基金監管工作常態化規范化制度化。3月29日，省、市、縣三級同步舉行集中宣傳月啟動儀式，開展了為期1個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，推出并廣泛宣傳定點醫療機構“十不準”、零售藥店“五不準”、參保人員“四不準”，部署定點醫藥機構進行自查自糾。各級醫保部門按照定點醫藥機構檢查、舉報線索復查、智能監控三個“全覆蓋”的目標要求，全面排查轄區定點醫藥機構違法違規違約行為。
從前期檢查和曝光案例可以看出，定點醫療機構違法違規金額占比較高。醫?；鸬氖褂弥饕菫閰⒈Ｈ藛T購買定點醫療機構、定點零售藥店的藥品和醫療服務。今年上半年，全省共處理了定點醫療機構1644家、占處理醫藥機構總數的45.29%，追回醫?；鸨窘?476.19萬元、占追回基金總額的99%；處理定點零售藥店1982家、占處理醫藥機構總數的54.71%，追回醫?；鸨窘?2.82萬元、僅占追回基金總額的1%。雖然處理的醫療機構數量不如零售藥店多，但絕大多數基金卻是從醫療機構追回的，反映出定點醫療機構已經成為醫保基金流失的主要源頭。從定點醫療機構追回的3476.19萬元的基金本金，按醫院性質分，公立醫院2261.05萬元、民營醫院1215.14萬元，占比分別為65.2%、34.8%；按醫院等級分，三級醫院634.56萬元、二級醫院1380.46萬元、一級及以下醫院1461.47萬元，占比分別為18.25%、39.71%、42.04%。說明二級及以下的基層醫院、民營醫院騙套取醫?；鸬膯栴}比較突出。
為展示打擊欺詐騙保的成果，通報會上，省醫保局從全省各地查辦的案件中，每市選擇1起典型案例，共16起典型案例向社會公開曝光，同時從全省被解除定點協議的855家、被暫停定點協議的1264家醫藥機構中，選擇了50家因違法違規違約被解除或暫停服務協議的醫藥機構向社會進行公布，從而督促廣大醫療機構自覺遵守醫?；鸨O管法律法規和政策規定，依法使用醫?；?，用好老百姓的“治病錢”“救命錢”。
值得注意的是，在省醫保局曝光的16起典型案例中，15起是定點醫療機構違規行為；公布的50家定點醫藥機構中，有15家醫療機構、35家零售藥店。被曝光和公布的醫療機構中，既有省級大型公立醫院，也有區縣、鄉鎮基層醫療機構，還有社會資本舉辦的民營醫療機構。違法行為既有虛假住院、虛記醫療費用等明目張膽的騙取基金行為，也有套餐式檢查、過度診療等醫療亂象套取基金行為。當前醫療服務領域的各種醫療亂象，是醫?；鹆魇Щ蛘弑或_取套取的根源，有關部門需要下大力氣整治醫療亂象、規范醫療服務市場秩序，促進醫療機構規范健康發展，為老百姓提供優質高效的就醫環境。
齊魯晚報·齊魯壹點記者 王小涵
典型案例
一、山東能源逸樂醫院過度診療案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在不合理入院、過度檢查、過度治療等違規行為。醫保部門根據醫保服務協議，約談主要負責人，限期全面整改，追回不合理費用197713.83元，核減2019年度醫保基金定額，暫停2019年度門規鑒定權。
二、膠州健慈醫院掛床住院案。根據群眾舉報，當地醫保部門對該院進行現場檢查，發現該院存在掛床住院、藥品賬實不符、醫療文書雷同等違規行為，違規金額1926131.42元。醫保部門根據醫保服務協議，追回違規醫保費用1926131.42元，解除定點醫療機構醫療保險服務協議，對3名違規醫保責任醫師，按照醫保醫師管理規定予以處理。
三、齊魯醫藥有限公司齊魯醫藥商場串換藥品案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，齊魯醫藥有限公司齊魯醫藥商場（張店區共青團路34號）存在串換藥品、虛增數量騙取醫保基金等違法違規行為，涉案金額72161.40元。醫保部門根據醫保服務協議，暫停該單位POS醫保刷卡服務6個月；責令退回騙取的醫?；?2161.40元，罰款144322.80元。
四、棗莊仁和醫院超標準收費案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在低指征住院、過度診療、違規加成、超標準收費等違規行為，涉及金額155947.46元。醫保部門根據醫保服務協議規定，追回醫?；?55947.46元，暫停該院新增醫保業務3個月，對該院主要負責人進行警示約談，下達整改通知書，限期全面整改。
五、墾利黃河中醫院騙取醫?；鸢?。經當地醫保部門核查，發現該院存在虛記費用、虛假上傳費用等違規行為，涉及醫?；?744.48元。醫保部門責令退回騙取的醫療保障基金9744.48元，并處罰款29233.44元。
六、煙臺業達醫院掛床住院過度加價案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在掛床住院、過度加價、財務管理不規范等違規行為。醫保部門根據醫保服務協議規定，拒付116名不在院患者醫保結算費用，追回違規加價費用127447.88元，暫停醫保結算1個月，扣除住院日?？己?分，年終考核時按照扣分比例扣除保證金，暫停8名醫保醫師結算資格1個月，對20名醫師作出通報批評處理，責令該院全面整改，通報當地衛生健康部門。
七、濰坊奎文康泰醫院違規辦理長期護理保險案。根據群眾舉報線索，當地醫保部門核查，該院存在將不符合條件人員納入長期護理保險的違規行為。醫保部門根據醫保服務協議，終止奎文區康泰醫院長期護理保險服務協議，拒付長期護理違規費用62450元，扣回違規居家護理費用33550元，扣除2019年度保證金68484元。
八、微山塘湖醫院降低入院標準案。經當地醫保部門核查，該院存在降低入院標準、門診轉住院等違規行為，涉及金額3139.7元。醫保部門根據醫保服務協議，約談醫院主要負責人，暫停涉事醫保醫師資格6個月，扣除違規費用3139.7元。
九、山東省泰山療養院（山東省泰山醫院）串換項目分解住院案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在掛床住院、重復收費、套餐檢查、串換項目、分解住院、超時收費等違規行為。醫保部門根據醫保服務協議規定，約談主要負責人，限期整改，通報批評，拒付違規費用14348.51元，追回違規費用105632.24元，按協議扣款75532.99元。
十、榮成市石島社會福利康復醫院耗材管理不規范案。經當地醫保部門核查，發現該院存在內部管理混亂、耗材管理不規范等違規問題，涉及金額154560元。醫保部門根據醫保服務協議，追回違規費用154560元，暫停服務協議三個月，責令該院限期整改。
十一、日照港口醫院超范圍用藥案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在藥品違規報銷、超限定范圍用藥等違規問題。醫保部門根據醫保協議規定，責令醫院限期整改，追回違規費用78547元，扣除日?？己?分計入年度考核，扣除涉事醫保醫師積分4分、暫停醫保醫師處方權2個月。
十二、費縣益民口腔醫院偽造醫療文書案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在降低標準入院、掛床住院、偽造醫療文書、編造虛假診療項目等違法違規行為，違規報銷基金91969.93元。當地醫保部門根據醫保協議規定，追回違規報銷基金91969.93元，扣除醫保結算費用275909.8元，暫停醫保結算3個月，對不規范診療行為移交有關部門處理。
十三、臨邑洛北醫院伙同居民袁某某冒名就醫騙取醫?；鸢?。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，袁某某冒用同村居民馬某某身份，于2018年5月、6月分兩次在臨邑縣洛北眼科醫院住院做白內障手術治療，騙取醫?；?951.83元。醫保部門根據醫保服務協議規定，暫停涉事醫院醫保協議6個月，暫停涉事醫保醫師資格6個月；責令袁某某退回騙取的醫?；?951.83元，并處行政罰款。
十四、莘縣東魯醫院不合理收費過度診療案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在不合理收費、分解收費、重復收費、超標準收費、過度診療等違規行為，違規金額163991.34元。醫保部門根據醫保協議規定，扣除違規費用163991.34元，追繳2018年度醫保統籌金保證金110739.00元，解除定點醫療機構服務協議。
十五、鄒平市中醫院降低入院標準多記治療費用案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，發現該院存在降低入院標準、多記治療費用等違規行為，違規金額30481.36元。醫保部門根據醫保協議規定，追回違規費用7.39萬元，加收違約金3.7萬元，暫停該院涉事科室醫保定點資格6個月，暫停涉事醫保醫師資格6個月。2019年5月初，當地醫保部門在復查過程中發現，該院相關科室整改不積極，進展緩慢。醫保部門又作出處理：延期整改3個月，整改期間繼續暫停涉事科室定點資格和醫保醫師資格，對整改期間發生的費用25.06萬元不予結算，加收違約金12.53萬元。
十六、定陶陶城中醫醫院虛記收費超量帶藥案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，該院存在不合理收費、虛記收費、過度檢查、超量帶藥等違規行為，違規金額38389.21元。當地醫保部門根據醫保協議規定，暫停該院醫保結算；責令退回騙取的醫?；?8389.21元，并處罰款153556.84元。
來源：齊魯壹點
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